Czy etyka lekarska jest potrzebna?
Kilka refleksji metaetycznych
Krzysztof Stachewicz
Pytanie postawione w tytule mojego wystąpienia może wydawać się retoryczną prowokacją. Żyjemy wszak w dobie rozkwitu wielu etyk zawodowych z etyką biznesu i etyką medyczną na czele. Należą one bodaj do najbujniej rozwijających się nauk etycznych, a może nawet generalnie filozoficznych. Wiele uniwersytetów amerykańskich i europejskich specjalizuje się w problematyce etyki medycznej. Ukazuje się mnóstwo periodyków podejmujących tą problematykę, żeby wspomnieć tu amerykańskie „Hastings Center Raports” czy brytyjskie „Journal of Medical Ethic”. Z racji zatem swego istnienia i dynamicznego rozwoju etyka lekarska i medyczna są chyba potrzebne? A jednak – jak będę starał się pokazać – tytułowe pytanie nie jest retoryczno-prowokujące, lecz zapytuje o coś bardzo istotnego w praktyce lekarskiej: czy i w jakim stopniu potrzebna jest etyka zawodu lekarskiego? Dla rozwiania wątpliwości generowanych wieloznacznością wielu używanych tu słów zacznijmy od terminologicznych precyzacji.
Preliminaria
Etykę rozumiem tu jako refleksję typu filozoficznego podejmowaną nad fenomenem ludzkiej moralności. Pytając zatem, czy etyka lekarska jest potrzebna nie pytam bynajmniej, czy moralność lekarska jest potrzebna, ponieważ wtedy problem strywializowałby się do granic możliwości. Nikt – łącznie z najbardziej amoralnymi etykami, jak Peter Singer – nie kwestionuje roli moralności w zawodzie lekarza. Więcej, w tej właśnie roli moralność ukazuje swe źródłowe niejako oblicze. Lekarz wchodzi w przestrzeń międzyludzką w sposób szczególny zarysowaną chorobą, cierpieniem, śmiercią, a więc “sytuacjami granicznymi” (Jaspers). A te z istoty są brzemienne w problemy moralne ukazując je często w ekstremalnej, a przez to źródłowej postaci. Czym innym jest jednak moralność, a czym innym analiza moralności. Pytamy zatem, czy etyka jako badanie moralności przejawiającej się w sytuacji lekarz-pacjent jest potrzebna? Czy potrzebne jest budowanie normatywnego systemu moralnego, którego lekarz ma w swej praktyce przestrzegać?
Trzeba tu odgraniczyć etykę lekarską od bioetyki, gdyż nie są to synonimy. Początki etyki lekarskiej sięgają głębokiej starożytności, początki bioetyki liczą sobie zaledwie kilkadziesiąt lat. Ta pierwsza jest próbą normatywnego odczytania ethosu lekarza w wykonywaniu przez niego zawodu. Bioetyka jako etyka życia narodziła się z gigantycznego postępu technik biomedycznych i jest pojęciem szerszym, gdyż odnosi się do całokształtu moralnych aspektów życia i śmierci człowieka. Posłuchajmy reprezentatywnej definicji: „Bioetyka (…) stanowi dział filozoficznej etyki szczegółowej, która ma ustalić oceny i normy (reguły) moralne ważne w dziedzinie działań (aktów) ludzkich polegających na ingerencji w granicznych sytuacjach powstawania życia, jego trwania i śmierci” . W zakres analiz bioetycznych wchodzą zatem problemy z zakresu biogenezy, bioterapii i tanatologii. W skład bioetyki wchodzi też etyka środowiska naturalnego . Bioetyka szuka odpowiedzi na pytanie, czy wszystko, co biotechnicznie możliwe powinno być realizowane, wcielane w życie. Zatem etyka lekarska ma niewątpliwie w dużej mierze wspólne pole problemowe z bioetyką. Takie zagadnienia, jak eutanazja, graniczne przypadki terapii medycznych czy przeszczepy organów niewątpliwie stanowią problemy etyki lekarskiej. W jakimś stopniu natomiast wykraczają poza nią takie współcześnie żywo dyskutowane zagadnienia, jak klonowanie czy problemy związane z ochroną środowiska naturalnego. Adresatem wskazań bioetycznych nie są wszak wyłącznie lekarze, ale także np. biolodzy czy politycy.
Z kolei poprzez metaetykę rozumiem refleksję drugiego stopnia, badającą etykę, poznanie moralne, strukturę teorii etycznych etc. Jest to zatem filozoficzna nauka o etyce. Chcemy skupić się właśnie na etyce lekarskiej widzianej z metapoziomu. Stąd podtytuł mojego wystąpienia.
I wreszcie wyjaśnijmy, dla kogo w naszym pytaniu etyka lekarska miałaby być potrzebna lub niepotrzebna. Otóż będzie mi chodziło wyłącznie o jeden podmiot zbiorowy – o lekarzy. Nie będziemy zatem pytali, czy etyka lekarska jest potrzebna etykom, np. do swoistego testowania teorii ogólnoetycznych czy dla filozofów medycyny . Interesuje nas wyłącznie rola etyki lekarskiej w praktyce wykonywania zawodu lekarza. Po tych uściśleniach i wyjaśnieniach przejdźmy do istoty problemu.
Czym jest etyka lekarska?
Analiza syntez i opracowań monograficznych dotyczących różnych problemów etyki lekarskiej prowadzi do wyodrębnienia w niej przynajmniej trzech podstawowych nurtów: etykę deontologiczną, kazuistyczną i problemową. Wydaje się, że najbardziej reprezentatywna jest tu etyka deontologiczno-kodeksowa skupiająca się na tworzeniu norm etycznych zapisanych w uchwalanych aktach quasi-prawnych, których lekarz ma przestrzegać.
Początki kodeksowej etyki lekarskiej sięgają – w naszej kulturze – czasów półlegendarnego lekarza helleńskiego, Hipokratesa (460-377). To on w IV w. a. Chr. zredagował tekst przysięgi , która do dziś – najczęściej w okrojonej formie – stanowi rotę ślubowania adeptów sztuki medycznej. Określa ona główne elementy ethosu lekarza: szacunek wobec mistrzów, zakaz odbierania życia (okazuje się, że problem eutanazji nie jest nowy!), kierowanie się dobrem chorego, przestrzeganie tajemnicy lekarskiej. Późniejsza maksyma rzymska postawi w centrum zobowiązań lekarza negatywną formułę: Primo non nocere. W średniowieczu reprezentatywny kodeks medyczny stworzył wielki żydowski filozof i lekarz, Majmonides (1135-1204). Od połowy dziewiętnastego stulecia rozpoczyna się mnożenie kodeksów lekarskich w geometrycznym wręcz tempie. Wiek dwudziesty przyniósł kolejne deklaracje i kodeksy etyki lekarskiej. Wymieńmy najważniejsze: Deklaracja genewska z 1948, Międzynarodowy Kodeks Etyki Medycznej z 1949, Deklaracja z Sydney z 1968, Deklaracja z Oslo z 1970, Deklaracja helsińsko-tokijska z roku 1975, Deklaracja z Tokio z 1975, Deklaracja lizbońska z 1981. W Polsce kodeks etyki lekarskiej został uchwalony na Nadzwyczajnym Krajowym Zjeździe Lekarzy w Bielsku Białej w 1991, a przyjęty i zmodyfikowany przez III Krajowy Zjazd Lekarzy w 1993 . Ton wszystkim tym dokumentom nadaje przysięga Hipokratesa tak w warstwie materialnej, jak i formalnej. To drugie oznacza, iż ten typ etyki lekarskiej pozostaje w kleszczach sformułowań kodeksowych. Plusem takiego stanu rzeczy jest całościowość ujęcia, jasność sformułowań i klarowność elementów ethosu moralnego lekarza. Minusem schematyzm, pewna ogólnikowość, nieprzekładalność na wiele sytuacji konkretnych, bezosobowość, gubienie żywego wymiaru międzyosobowego. Wszak formuły przysięgi Hipokratesa mogą być dookreślane na wiele – często sprzecznych materialnie – sposobów. Życie jest zawsze bogatsze od najbardziej inteligentnie sformułowanych norm ogólnych. Stawia wyzwania, których rozwiązanie nie jest nawet wirtualnie obecne w kodeksowych normach moralnych. Szczególnie dotyczy to medycyny, gdzie rozwój technik biomedycznych stawia problemy jakościowo nowe. A praktyka lekarska staje wobec konkretnego człowieka porażonego chorobą, który przychodzi z konkretnej sytuacji niekoniecznie będącej uszczegółowieniem normy kodeksowej.
Wiele współczesnych nurtów etyki lekarskiej próbuje odchodzić od języka sformułowań jurydyczno-deontologicznych i dokonuje namysłu nad ocenami i kwalifikacjami moralnymi poszczególnych przypadków (kazusów) medycznych tudzież konkretnych problemów (np. mówić czy nie mówić prawdę nieuleczalnie chorym). Oba nurty mają swe zalety i wady. I tak, sformułowania kazuistyczne są nośne dydaktycznie i uczą myślenia moralnego poprzez analizę przypadków ekstremalnych. Najczęściej jednak jako takie są bezradne w sytuacji, kiedy trzeba podejmować decyzje w nieco innych niż analizowany przypadek okolicznościach. Etyka ogólna dość zdecydowanie odeszła od kazuistycznych sformułowań choćby ze względu na ich małą konkluzywność i trudności teoretyczne, jakie ten typ refleksji etycznej rodzi. Myślenie kazuistyczne jawi się jako anachronizm etyczny i może spełniać, co najwyżej rolę swoistego ćwiczenia i upoglądowienia zasad, wynikających z ogólnych teorii etycznych.
Badanie poszczególnych problemów z zakresu etyki lekarskiej z kolei, jest uwikłane w polifoniczność rozstrzygnięć generowaną przez różność paradygmatów ogólnoetycznych i określony typ myślenia antropologicznego. Rodzi się tu bardzo istotne pytanie, w jakim nurcie etycznym szukać wskazówek? Czy zatem rację ma etyka typu klasycznego, personalistycznego czy może etyka wywodząca się z pragmatyzmu lub utylitaryzmu? Problem nie jest akademicki, ponieważ na podstawowe pytania te etyki będą często niosły diametralnie rozbieżne odpowiedzi. A może oprzeć się na rozstrzygnięciach Petera Singera głoszącego, iż życie zwierząt często jest nieproporcjonalnie ważniejsze niż życie chorego, ułomnego człowieka? Etyka lekarska funkcjonująca w jakiejś mierze poza sformułowaniami kodeksowymi rodzi zatem również szereg istotnych problemów.
Współcześnie wymienia się kilka podstawowych problemów etyki lekarskiej. Są to m. in.: usuwanie ciąży, eutanazja, manipulowanie genotypem, eksperymenty na ludziach, chirurgia mózgu, przeszczepy organów, obowiązek informowania chorego o stanie jego zdrowia, paternalizm wobec pacjenta . Są i bardziej prozaiczne: przyjmowanie od pacjentów tzw. dowodów wdzięczności, łapówkarstwo, podejmowanie decyzji o pierwszeństwie leczenia w sytuacji niedoinwestowania służby zdrowia czy też w transplantologii i wiele, wiele innych. Są to poniekąd wyzwania dla wszystkich typów refleksji etycznej.
Etyka lekarska we wszystkich trzech nurtach (kodeksowym, kazuistycznym i systematyczno-problemowym) jest próbą wypracowania norm moralnych, którymi powinien kierować się lekarz w swej praktyce zawodowej. To wypracowywanie szczegółowych norm nigdy jednak nie jest tworzeniem z niczego. Etyka lekarska próbuje zatem dopowiadać i dookreślać w kontekście sytuacji lekarza to, co jest obecne w różnych systemach norm moralnych. Jest zatem próbą partykularyzacji ogólnomoralnych norm etycznych. Podejmuje problemy, co to znaczy w sytuacji medycznej: nie zabijaj? nie pożądaj? bądź odpowiedzialny? Z tej zależności etyki lekarskiej od etyki ogólnej w zasadzie zdają sobie sprawę kodeksy. Dla przykładu w polskim Kodeksie etyki lekarskiej czytamy: „Zasady etyki lekarskiej wynikają z ogólnych norm etycznych” (art. 1). Jest to oczywistość i konieczność nie do obejścia, a przecież naraża systemy norm lekarskich na wielość – czasem wykluczających się wzajemnie – sformułowań.
Wydaje się, że zasady etyki lekarskiej często grzeszą albo oczywistością wskazań albo braniem za pewnik czegoś, co nim bynajmniej nie jest. Spróbujmy znaleźć tu jakieś przykłady. Na sytuację pierwszą sformułowanie z przysięgi Hipokratesa: lekarzem nie może kierować „chuć lubieżna – bądź względem niewiasty, bądź względem mężczyzny” czy z Deklaracji tokijskiej: „Lekarzowi nie wolno popierać, tolerować lub uczestniczyć w torturach lub innego rodzaju okrutnych, nieludzkich czy znieważających procedurach”. I przykłady na sytuację drugą: „… dopiero po dwudziestu ośmiu dniach od urodzenia się noworodek nabywa takiego samego prawa do życia, jakie mają inni ludzie” (Peter Singer) . Czy też dość ryzykowna konstatacja: „Łatwo zauważyć, że od środków antykoncepcyjnych droga nieuchronnie prowadzi do sterylizacji i aborcji, a w końcu do eutanazji” (H. P. Dunn)
W stronę wartości
Czy rzeczywiście lekarzowi ukształtowanemu moralnie potrzeba szczegółowych wskazań, jak ma się zachować? Czy w jego świadomości moralnej nie ma naturalnych hamulców przed uczestniczeniem w torturowaniu ludzi? Uwodzeniu pacjentek/pacjentów? Uzależnianiu leczenia człowieka od wielkości wręczonej łapówki? Uśmiercaniem człowieka dla osiągnięcia jakichś własnych jcelów? A jeżeli świadomość moralna lekarza, jego sumienie są tak bardzo wypaczone, że tych hamulców nie ma, to wtedy – jak się wydaje – żadne kodeksy etyczne nic tu nie pomogą. W pewnym zakresie wymienionych spraw będą musiały wkroczyć normy kodeksu cywilnego lub karnego, w pewnym mechanizmy marginalizacji zawodowej lekarza. Ślepoty moralnej nie da się niestety uleczyć kodeksami norm etycznych.
Wydaje się zresztą, iż zgodność intuicji moralnych normalnych ludzi jest dużo większa niż etyczne eksplikacje i uzasadnienia norm. Zaufanie bezpośredniemu doświadczeniu etycznemu opartemu na intuicyjnym poznaniu wartości moralnych w ich uhierarchizowaniu wydaje się być poważnym tropem alternatywnym wobec mentalności kodeksowo-kazuistycznej i wielości szkół etycznych. Człowiek z prawidłowo ukształtowaną świadomością moralną, optymalnie wykształconym sumieniem potrafi odczytać imperatyw moralny i powinnościowość tkwiącą w jakościach aksjologicznych, rodzących zobowiązania. Wartości apelują o adekwatną odpowiedź, o realizację i afirmujące je postępowanie. Zagrożona wartość życia czy zdrowia drugiego człowieka apeluje o działanie, postępowanie, pomoc. Świadomość moralna lekarza bezpośrednio chwyta ten imperatywny apel, a wola go podejmuje. Szczególnie trzeba tu podkreślić godność człowieka jako swoistą busolę postępowania moralnego. Respektowanie godności osoby jawi się jako fundament etyki medycznej.
Ethos lekarza jest ukonstytuowany przez szereg wartości charakterystycznych dla wykonywanych przez niego czynności. Szczególnie istotne, jak się wydaje, są dwie: kompetencja („Obym był umiarkowany we wszystkim, z wyjątkiem zgłębiania wiedzy” – głosił Kodeks Majmonidesa) i odpowiedzialność. Wiedza ma dla lekarza charakter wartości pozamoralnej, lecz moralnie doniosłej, a wręcz moralnie konstytutywnej. Polski kodeks etyki lekarskiej mówi w art. 56: „Powinnością każdego lekarza jest stałe uzupełnianie i doskonalenie swej wiedzy i umiejętności zawodowych”. Lekarz nie dysponujący bowiem należytą wiedzą medyczną będzie z istoty powodował moralne zło niezależnie od innych dyspozycji etycznych i szczegółowego nawet przestrzegania (literalnego) wszystkich kodeksowych norm i przepisów. Odpowiedzialność, z kolei, jawi się jako swoisty zwornik postępowania lekarza. Jako wartość spinająca poszczególne jakości aksjologiczne strukturyzujące ethos lekarski. Cztery fundamenty etyki lekarskiej, które wymieniają Tom Beauchamp i James Childress w swym klasycznym już podręczniku, mianowicie: zasada nieszkodzenia, autonomii, dobroczynności i sprawiedliwości są wtórne i dadzą się sprowadzić do działania kompetentnego i odpowiedzialnego.
Patrząc całościowo na spektrum współczesnej filozofii moralności można stwierdzić, że odpowiedzialność staje się dziś kluczowym pojęciem refleksji etycznej. Zdaje się stanowić główny element kształtującego się ethosu. Pisze współczesny filozof niemiecki: „Odpowiedzialność w sposób oczywisty zajmuje w powszechnej świadomości moralnej to miejsce, które dotąd przypadało obowiązkowi i zapewne nigdzie zmiana dziejowego ethosu nie wyraża się tak dobitnie jak w tym stopniowym zawężaniu, a nawet dyskredytowaniu pojęcia obowiązku, przy równoczesnym akcentowaniu i radykalizacji pojęcia odpowiedzialności” . Na kategorii odpowiedzialności swą etykę jako filozofię pierwszą budował Lévinas, Jonas, jej wagę podkreślał Ingarden. Odpowiedzialność staje się też jedną z podstaw etyki ochrony środowiska. Odpowiedzialność staje się we współczesnej kulturze swoistą wartością przyjętą powszechnie w dyskursie etycznym.
Czym jest w swej istocie odpowiedzialność? Jest dążnością do spolegliwego zatroskania o sens wartości moralnie doniosłych. Generuje ona postawę działania „długomyślnego” przewidującego skutki postępowania i biorącego za nie odpowiedzialność. Stanowi przeciwieństwo postępowania bezmyślnego, lekkomyślnego, czyli “lekko” traktującego powierzone zadania. Postępowanie nieodpowiedzialne jest zapatrzone wyłącznie w teraźniejszość, nie chce przewidywać skutków działania, które pojawią się w przyszłości. Na człowieku odpowiedzialnym można polegać, można mu zaufać, można wierzyć jego poradom i wskazaniom. Każdy człowiek posiada własne zindywidualizowane pole odpowiedzialności. Nikt nie jest odpowiedzialny za wszystkie wartości, za wszystkie sprawy. Mówiąc inaczej człowiek musi brać odpowiedzialność za świat, w którym żyje, a więc za rodzinę, miejsce pracy, wspólnotę lokalną etc. Chcąc być odpowiedzialnym za wszystko człowiek zazwyczaj staje się nieodpowiedzialny. Odpowiedzialność totalna jest tak naprawdę ucieczką od odpowiedzialności. Pisał Hans Jonas: „Hazardzista, który kładzie na szali cały swój majątek, działa lekkomyślnie; kiedy czyni tak z majątkiem nie własnym, lecz cudzym działa w sposób przestępczy; gdy jednak od niego zależy los rodziny, wówczas, nawet gdy własność jest bezdyskusyjna, działa nieodpowiedzialnie, i to bez względu na to czy przegrywa, czy wygrywa. Przykład ten poucza, że tylko ktoś, kto jest za coś odpowiedzialny, może działać nieodpowiedzialnie” . Człowiek jest zatem odpowiedzialny za określoną przestrzeń wartości w sposób szczególny powierzony jego trosce.
Pole odpowiedzialności, pole troski aksjologicznej lekarza wyznaczają wartości witalne – zdrowie i życie ludzi, z którymi się styka w kontaktach medycznych. Należą one do wartości stosunkowo niskich, ale za to nasyconych fundamentalnością – niskich, ale mocnych (Hartmann). Z rozchwianymi strukturami funkcjonalnymi organizmu trudno realizować wartości estetyczne czy je kontemplować, trudno oddawać się w służbę wartościom poznawczym. Zdrowie stanowi wszak dla człowieka jeden z warunków integracji osobowości i ześrodkowania sił wewnętrznych na jakichś doniosłych celach.
Kompetentny i odpowiedzialny lekarz będzie zachowywał tajemnicę lekarską, szanował prawo do prywatności pacjenta, informował go o podejmowanych krokach terapeutycznych, szanował jego wolne wybory oraz podejmował optymalne decyzje lecznicze. Będzie też potrafił czytać sens dobra w skomplikowanych nieraz sytuacjach i być wiernym swemu powołaniu, idąc czasem w kierunku czynów supererogacyjnych, czyli nadobowiązkowych, a więc pewnej formy heroizmu. Normy kodeksowe w zasadzie nie będą mu do tego potrzebne, a jeżeli, to wyłącznie dla uzmysłowienia sobie czegoś czy utwierdzenia się intelektualnego w swej decyzji. Wartość człowieka i poszanowanie jego osobowej godności stanowić będzie dla niego niewzruszony fundament działania i granice podejmowanych decyzji . Zauważa to polski kodeks etyki lekarskiej, gdy w art. 4 stwierdza: „Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”. Deontologia zatem sama widzi własne fundamentalne ograniczenie.
Wartości jawią się jako specyficzne pradane doświadczenia, nieredukowalne do czegokolwiek innego. Intuicja zasadzająca się na aktach bezpośredniego poznania uchwytuje wartości w ich obligatoryjnym charakterze. Na straży postępowania zgodnego z imperatywnym charakterem wartości moralnie doniosłych stoi sumienie ostrzegające przed planowanym pogwałceniem wartości (złem) lub oskarżające po dokonaniu takiego czynu. Sens norm moralnych ma właśnie takie zadanie – chronić wartości. Norma nie jest tworem zamkniętym, samodzielnym tzn. samym w sobie posiadającym uzasadnienie, jest otwarta na wartość jako jej fundament bytowy i normotwórczy . Zatem „problem norm ostatecznie zależy od sposobu uprawiania aksjologii, od filozoficznej interpretacji doświadczenia wartośc” . Przestrzeganie norm może pełnić funkcje pedagogiczne: otwierać na dobro, pozwalać uchwytywać i przeżywać pełniej wartości. Normy pełnią także fundamentalną rolę tam, gdzie człowiek jest dotknięty jakąś formą ślepoty aksjologicznej. Ale norma zawsze musi być dookreślona konkretną wartością występującą w danej sytuacji moralnej . Ogólne normy moralne w życiu lekarza uzyskają zatem konkretyzację poprzez uchwycenie jakości aksjologicznych. Szczegółowe normy etyki lekarskiej mogą tu pełnić rolę, co najwyżej doradczą, pomocniczą. Wynoszone na piedestał prowadzą do tworzenia się moralności jurydycznej, legalistycznej skupionej na przestrzeganiu przepisów (lub inteligentnym ich omijaniu!), a gubiącej żywą substancję moralności lekarskiej – człowieka. Niewątpliwie etyka kodeksowa, deontologia lekarska niesie takie poważne zagrożenia heterogenizujące akt moralny u jego podstaw.
Konflikty wartości
Praca lekarza jest w sposób szczególny narażona na częste podejmowanie decyzji w sytuacjach, z których nie ma idealnego wyjścia . Oto człowiek ze skłonnościami depresyjnymi, który ma nieuleczalnego nowotwora, nie wie o tym, a przyszedł rutynowo się przebadać przed długo oczekiwaną wycieczką na inny kontynent. Powiedzieć mu prawdę czy nie? Powiedzieć prawdę i eo ipso odebrać mu ostatnią pewnie przyjemność w życiu związaną ze zwiedzaniem egzotycznych ziem czy też skłamać i wprowadzić go w błąd, co do stanu swego zdrowia? Jedno i drugie wyjście naruszy jakąś wartość. Rozdzielić zrośnięte ze sobą noworodki przewidując pewną śmierć jednego czy też poniechać operacji wiedząc, iż umrą oba? W jaki sposób zadecydować o kolejności podłączenia do sztucznej nerki oczekujących pacjentów będąc świadomym skutków, jakie przyniesie zbyt długi czas oczekiwania w kolejce? Czy lekarz powinien zachować tajemnicę lekarską wiedząc, iż zaszkodzi tym osobie trzeciej (np. w zarażeniu wirusem HIV). Przykłady można mnożyć począwszy od gabinetu internistycznego a na klinikach transplantologicznych kończąc. Bardzo często oczekuje się od rozmaitych komisji bioetycznych takich wskazań, które zniwelowałyby grożące zło poprzez wskazanie, co należy robić. Jest to oparte na wierze, iż z każdej sytuacji jest wyjście dobre i potrzeba tylko odpowiedniej teorii etycznej, żeby na jej gruncie wypracować rozwiązanie. Dla przykładu taką wiarę podtrzymuje tradycja etycznego utylitaryzmu poprzez swój klasyczny rachunek dóbr.
Etyka aksjologiczna przyjmuje jednak, iż często dochodzi do konfliktu wartości, który niezależnie od decyzji pociąga za sobą zaistnienie moralnego zła. Takie stanowisko nie pociąga za sobą koniecznie tezy o ontologicznej dysharmonii w świecie – tak czy inaczej rozumianych – wartości. Wszak konflikt może być spowodowany nieostrym widzeniem wartości, strukturą sytuacji, w których wartości się ze sobą konfliktują etc. Problem może leżeć w człowieku i jego kontakcie ze światem jakości aksjologicznych. Nie rozstrzygając tego konstatujemy istnienie sytuacji, w której podjęcie którejkolwiek z możliwości obciąży działający podmiot moralnym złem, winą. Nicolai Hartmann, dwudziestowieczny niemiecki etyk zauważył w tym kontekście, iż zadaniem człowieka w takiej sytuacji jest podejmowanie decyzji, działanie i branie na siebie odpowiedzialności za zaistnienie zła. Człowiek nie może przejść przez życie w doskonałej moralnej czystości, nie da się istnieć bez winy. Wina stanowi nieodłączny od kondycji moralnej człowieka element egzystencji. Żadne rozumowanie, żadna teoria etyczna nie jest w stanie w sytuacji konfliktu wartości wskazać rozwiązania idealne, rodzące dobro, a likwidujące zło. Składowa moralnego zła jest bowiem wpisana w tej sytuacji we wszystkie człony alternatywy. Niepodjęcie decyzji doprowadzi do pogwałcenia obu skonfliktowanych przez sytuację wartości. Trzeba rozstrzygać na podstawie bezpośredniego czucia wartości w ich uhierarchizowaniu. W poczuciu wolności i odpowiedzialności. Pryncypialne rozstrzygnięcia w teorii nie są tu możliwe, gdyż albo pobłądzą w jednostronnym rygoryzmie albo w oportunistycznej kazuistyce . Normy kodeksowe uciekają od konfliktu wartości w ogólnikowość sformułowań niczego de facto nie rozwiązujac. Tylko odpowiedzialny człowiek może dokonać rozstrzygnięcia i brać na siebie winę za zło, które z niego wyniknęło. Żadna deontologia nie zmieni tego stanu rzeczy i nie zdejmie z lekarza brzemienia decyzji i odpowiedzialności za nią.
Podsumowanie
Poczynione powyżej refleksje i przeprowadzone analizy wskazują, iż etyka lekarska ma w praktyce działań medycznych zasięg ograniczony. Lekarz musi być człowiekiem o ukształtowanej świadomości moralnej, musi być otwarty na wartości i ich immanentny sens, musi widzieć przed sobą żywego człowieka, który nie jest jednym z przypadków medycznych opisywanych przez ogólne sformułowania kodeksowe. Lekarz musi być człowiekiem sumienia. Jeżeli natomiast jest pozbawiony tych cech, normotwórcze ukierunkowania kodeksów etycznych niewiele zmienią w jego postępowaniu moralnym. Chyba, że lękał się będzie ewentualnych sankcji za ich łamanie i dostosuje się do ich roszczeń. Wtedy jednak nie tyle mamy do czynienia z normami etyki, lecz z normami dyscyplinarnymi typu prawnego. Prawo wydaje się być w wielu sprawach właściwszym adresatem i sędzią niż etyka. Gdzie moralność lekarska jest drastycznie naruszana, co grozi godzeniem w dobro pacjenta, tam w wielu przypadkach funkcje ochrony wartości musi przejąć prawo i jurysdykatura, co jest widoczne w systemach rozwiniętych demokracji. Pisał profesor med. Józef Bogusz, lekarz i filozof: „Im bardziej wyczulone jest sumienie lekarza, a więc poczucie odpowiedzialności moralnej tym mniej potrzebne są formuły prawne. Im mniej wystarczające są zasady prawne, tym większe znaczenie musi mieć sumienie. I na odwrót, im większe są braki sumienia, tym bardziej potrzebne staje się prawo” . Oby potrzeba prawa była w medycynie marginalizowana ethosem lekarzy!
Trudno byłoby jednak całkowicie bagatelizować etykę lekarską i nie widzieć wielu pozytywnych stron jej istnienia i funkcjonowania. Rozstrzygnięcie wielu nowych wyzwań z dziedziny choćby inżynierii genetycznej wymaga współdziałania przedstawicieli wielu nauk, w tym etyków, aby w gronie ekspertów wypracować na zasadzie konsensusu (w duchu etyki dyskursu Habermasa) jakieś stanowisko naświetlające wszechstronnie aspekty moralne danej kwestii. Kodeksy etyki lekarskiej mogą wreszcie uczulać świadomość moralną lekarza na rejony moralności, których pierwotnie nie dostrzegał. Mogą problematyzować kwestie, które wydawały mu się oczywiste, co do swej kwalifikacji moralnej. Mogą wreszcie poprzez różnorakie naświetlenie danej kwestii dostarczyć bogatszych danych dla procesu podejmowania decyzji. Pluralizm etyki może być zatem jej zaletą. Normy kodeksowe nigdy jednak nie zdejmą z lekarza konieczności indywidualnego podjęcia decyzji i wzięcia za nią odpowiedzialności. Etyka lekarska może zatem pełnić rolę co najwyżej pomocniczą, doradczą. Nie jest jednak w stanie zastąpić moralnej świadomości, sumienia i poczucia odpowiedzialności poszczególnego lekarza. Nie jest w stanie odpowiedzieć na jego pytanie, co w określonej sytuacji należy przedsięwziąć, jaką decyzję podjąć w sytuacji, kiedy pogwałcenie jakiegoś dobra jawi się jako konieczność. Tylko żywy, konkretny człowiek jest powołany do realizacji wartości i nic nie jest go w stanie w tym wyręczyć. Kwestia dotyczy zatem nie tyle jakości kodeksów etyki lekarskiej, co ich istoty. Wyznaczane przez nią standardy mają znaczenie bardziej symboliczne niż wywierające rzeczywisty wpływ na kondycję moralną przedstawicieli medycyny.
Prawdą jest, że kryzys polskiej medycyny to w dużej mierze kryzys moralności lekarskiej, ale prawdą jest też, że w procesie zdrowienia etyka ma bardzo ograniczoną moc. I nie od niej będzie zależało podnoszenie morale tzw. służby zdrowia, czyli wychodzenie ze swoistej pustki aksjologicznej. Zresztą trzeba dodać, iż utyskiwanie na kondycję moralną medycyny nie jest rzeczą nową. Prawie wiek temu pisał o tym wielki polski medyk i filozof Władysław Biegański w swych „Myślach i aforyzmach o etyce lekarskiej” . Natomiast przedwojenny wybitny lekarz Władysław Matlakowski pisał jako ciężko chory do swego przyjaciela: „Gdybym był zdrów lub czuł się lepiej, napisałbym podręcznik, nie patologii, nie anatomii, lecz wykład postępowania lekarskiego, zbiór rad filozoficznych i dobrych” . Wszystkie czasy obfitowały w lekarzy wielkich wiedzą i moralnością, lekarzy dobrze opiekujących się swymi pacjentami, ale zawsze też występowało zjawisko medyków, których istnienie zagrażało zdrowiu powierzonych im ludzi. Na kształtowanie się złych opinii o środowiskach często mają wpływ jego przedstawiciele, którzy swymi nieodpowiedzialnymi działaniami rzucają cień potencjalnych podejrzeń w stosunku do wszystkich. Ale próba określenia skali zjawiska demoralizacji środowisk lekarskich absolutnie wykracza poza kompetencje etyka i musi być pozostawione rachunkowi sumienia wszystkich jego przedstawicieli. Trzeba pamiętać, ze nie jest „dobrym lekarzem, kto nie jest dobrym człowiekiem” . I to jest poniekąd najlepszą kwintesencją naszych analiz.
PRZYPISY:
1. T. Ślipko, Granice życia. Dylematy współczesnej bioetyki, Warszawa 1988, s. 16.
2. Ibidem, s. 19.
3. Przegląd problemów filozofii medycyny i wprowadzenie w jej problematykę zawiera dobra synteza napisana przez dwóch lekarzy (gastroenterologa i psychiatrę) oraz filozofa: H. R. Wulff, S. A. Pedersen, R. Rosenberg, Filozofia medycyny. Wprowadzenie, tł. Z. Szawarski, Warszawa 1993.
4. Nie interesuje nas tu całkowicie rzeczywiste autorstwo Hipokratesa w odniesieniu do kodeksu nazywanego jego imieniem. Por. np. Z. Szawarski, Wprowadzenie – dwa modele etyki lekarskiej, w: W kręgu życia i śmierci. Moralne problemy medycyny współczesnej, red. Z. Szawarski, Warszawa 1987, s. 7-18. Umownie przyjmujemy tu wersję podtrzymywaną przez tradycję.
5. Wszystkie cytaty w tekście z tego dokumentu za: Kodeks etyki lekarskiej. Tekst jednolity ze zmianami uchwalonymi przez III Krajowy Zjazd Lekarzy Warszawa 12-14 grudnia 1993, Oficyna Wydawnicza Naczelnej Izby Lekarskiej, Warszawa 1994.
6. A. Pieper, Einführung in die Ethik, Tübingen 1991, s. 85-86.
7. P. Singer, O życiu i śmierci. Upadek etyki tradycyjnej, tł. A. Alichniewicz, A. Szczęsna, Warszawa 1997, s. 237.
8. H. P. Dunn, Etyka dla lekarzy, pielęgniarek i pacjentów, tł. B. Opolska-Kokoszka, M. Namysłowska, Tarnów 1997, s. 102.
9. Por. T. L. Beauchamp, J. F. Childress, Zasady etyki medycznej, tł. W. Jacórzyński, Warszawa 1996, s. 131-411.
10. J. Schwartländer, Odpowiedzialność jako podstawowe pojęcie filozoficzne, tł. J. Filek, “Znak” nr 10, 1995, s. 5.
11. Ibidem, s. 10.Trudno jednak zgodzić się z autorem, kiedy uniwersalizuje on odpowiedzialność rozciągając ją na przestrzenie ogólnoludzkie czy wręcz ogólnoświatowe.
12. H. Jonas, Teoria odpowiedzialności: pierwsze rozróżnienia, tł. M. Klimowicz, “Znak” nr 10, 1995, s. 78.
13. J. Bernard, Od biologii do etyki, tł. J. A. Żelechowska, Warszawa 1994. Z normy personalistycznej autor czyni kryterium wszelkich kwalifikacji moralnych w biologii i medycynie.
14. Por. R. Ingarden, Wykłady z etyki, Warszawa 1989, s. 154-159.
15. A. Siemianowski, Szkice z etyki wartości, Gniezno 1995, s. 77.
16. Szerzej por. K. Stachewicz, W poszukiwaniu podstaw moralności, Kraków 2002, s. 281-295.
17. Zob. np. T. L. Beauchamp, J. F. Childress, op. cit., s. 528-544.
18. Por. N. Hartmann, Ethik, Berlin 1962, s. 294-335. O konflikcie wartości w kontekście „kłamstwa z konieczności”: s. 460-464.
19. J. Bogusz, Sumienie najwyższym sędzią, w: Chorzy w stanach terminalnych a etyka zawodowa w medycynie, red. J. Bogusz, Bydgoszcz 1985, s. 5.
20. Książka wydana w Częstochowie w 1925 roku.
21. Cyt. za: S. OIejnik, Etyka lekarska, Katowice 1994, s. 36.
22. W. Biegański, Myśli… , wyd. IV, Warszawa 1957, s. 57.
***
KRZYSZTOF STACHEWICZ – dr filozofii, teolog i historyk, adiunkt w Zakładzie Filozofii Chrześcijańskiej UAM w Poznaniu. Zajmuje się głównie problematyką etyki, antropologii, filozofii zła. Publikował m.in. w „Ethosie”, „Znaku”, „W drodze”, „Studia Gnesnensia” oraz w czasopismach specjalistycznych. Ostatnio wydał monografię Problem ugruntowania moralności. Studium z etyki fundamentalnej (2006). Mieszka w Toruniu.
Dodaj komentarz
